Questão 74 — Direito do Consumidor — Concurso ALE-RO

Carolina é beneficiária de plano de saúde e foi submetida à cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade mórbida, com êxito clínico. Após expressiva perda ponderal, passou a apresentar excesso significativo de pele, ocasionando dermatites de repetição, limitações funcionais e prejuízos à sua saúde física e psicológica.

Diante do quadro, o médico assistente indicou a realização de cirurgias plásticas com finalidade reparadora e funcional, como etapa complementar do tratamento iniciado. A operadora do plano de saúde recusou a cobertura dos procedimentos, alegando que seriam cirurgias de natureza estética. Sustentou, ainda, que eventual divergência técnica deveria ser resolvida por junta médica, cujo parecer teria caráter vinculante.

Inconformada, Carolina ajuizou ação judicial requerendo a cobertura integral das cirurgias indicadas.

Considerando o Código de Defesa do Consumidor e o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, assinale a afirmativa correta.

Alternativa A:
As cirurgias plásticas indicadas após a cirurgia bariátrica não integram, em regra, a cobertura obrigatória dos planos de saúde, cabendo à operadora avaliar, de forma discricionária, se o procedimento possui caráter estritamente estético ou terapêutico.
Alternativa B:
A cobertura das cirurgias plásticas pós-bariátricas somente é exigível quando demonstrado que o procedimento possui finalidade exclusivamente funcional, indecentemente da indicação do médico assistente responsável pelo tratamento do beneficiário.
Alternativa C:
As cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas ao paciente pós-cirurgia bariátrica integram o tratamento da obesidade mórbida e devem ser cobertas pelo plano de saúde, admitindo-se, em caso de dúvida técnica razoável, a instauração de junta médica às expensas da operadora, sem caráter vinculante para o Judiciário.
Alternativa D:
A operadora de plano de saúde pode submeter a indicação médica à avaliação de junta médica, cujo parecer técnico prevalece sobre a prescrição do médico assistente e limita a atuação do Poder Judiciário quanto à natureza do procedimento indicado.
Alternativa E:
Ainda que reconhecida a natureza reparadora da cirurgia pós-bariátrica, a cobertura pelo plano de saúde depende de previsão expressa no rol de procedimentos obrigatórios, não sendo suficiente a demonstração de sua necessidade clínica no caso concreto.

Questão 74 – Direito do Consumidor – FGV 2026 – Assembleia Legislativa do Estado de Rondônia (Consultor Legislativo Assessoramento Legislativo)

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