O termo de responsabilidade do prescritor está representado parcialmente a seguir:
TERMO DE RESPONSABILIDADE DO PRESCRITOR PARA USO DE
Eu, Dr.(a)
, registrado no Conselho Regional de Medicina do Estado sob o número , sou o responsável pelo tratamento e acompanhamento do(a) paciente
, do sexo , com idade de anos completos, com diagnóstico de , para quem estou indicando o medicamento à base de .
Informei ao paciente que:
1. Existem dados técnicos e científicos que demostrem a eficácia e a segurança do uso desse medicamento no controle da obesidade.
2. O uso desse medicamento no Brasil é monitorado pela Anvisa conforme estabelecido pela RDC/ANVISA No 50/2014.
3. O paciente deve informar ao médico prescritor toda e qualquer intercorrência clínica durante o uso do medicamento.
4. É responsabilidade do médico prescritor notificar ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, por meio do sistema NOTIVISA, as suspeitas de eventos adversos de que tome conhecimento. 5. Para viabilizar e facilitar o contato, disponibilizo ao paciente os seguintes telefones, email, fax, ou outro sistema de contato: .
Assinatura e carimbo do(a) médico(a):
C.R.M.:
Data: / /
Esse termo deve ser apresentado quando da dispensação de medicamentos à base da substância